Thanh toán tiền thuốc, vật tư y tế mua ngoài: Làm sao để ít phiền hà cho người bệnh?

Có BHYT mà vẫn phải bỏ tiền túi ra mua thuốc

Bà Nhiễu nêu băn khoăn: "Trong Thông tư có nêu, để được chi trả trực tiếp khi phải mua thuốc bên ngoài, người bệnh BHYT phải làm một loạt giấy tờ theo quy định, sau đó phải tự nộp hồ sơ đến cơ quan bảo hiểm xã hội và chờ giải quyết trong 40 ngày. Như vậy thì lâu quá. Không biết trường hợp của ông nhà tôi có được chi trả không?".

Chồng của bà Hoàng Thị Nguyên (50 tuổi, ở xã Đa Lộc, huyện Hậu Lộc, tỉnh Thanh Hóa) bị xuất huyết não, sốc nhiễm khuẩn, phải nằm điều trị tại Khoa hồi sức tích cực ở một bệnh viện tại Hà Nội. Điều trị được 2 tháng thì chồng bà bắt đầu xuất hiện các cơn động kinh do tổn thương não. 

Trong 2 tuần đầu, bác sĩ kê thêm thuốc điều trị động kinh cho bệnh nhân. Sau đó, bệnh viện hết thuốc, chưa đấu thầu được nên gia đình bà buộc phải ra bên ngoài mua thuốc. 

"Thuốc đó nằm trong danh mục BHYT nhưng bệnh viện bảo hết, tôi đã phải chạy đi mua mấy lần ở bên ngoài. Tôi nghe nói bệnh nhân BHYT sẽ được thanh toán tiền thuốc đã mua bên ngoài nhưng lại chỉ thanh toán cho thuốc hiếm. 

Thuốc của chồng tôi không nằm trong danh mục được thanh toán của Thông tư 22. Trong khi hằng năm, chúng tôi đều bỏ tiền đóng BHYT theo hộ gia đình nhưng quyền lợi lại chưa được đảm bảo đầy đủ", bà Nguyên nói.

Chênh lệch khi tự mua thuốc, người bệnh phải chịu?

Theo Thông tư 22/2024/TT-BYT quy định về thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh (có hiệu lực từ ngày 1/1/2025), để được thanh toán thành công, người bệnh có BHYT cần phải cung cấp đầy đủ hóa đơn, chứng từ khi mua thuốc bên ngoài, giấy ra viện, sổ khám bệnh. 

Các bệnh viện phải xác nhận hàng loạt điều kiện tại thời điểm kê đơn thuốc và chỉ định thiết bị y tế. Việc xác nhận này sẽ không dễ nếu như các bệnh viện không công khai tình trạng thiếu thuốc, vật tư y tế. 

Sau đó, người bệnh đến trực tiếp cơ quan bảo hiểm xã hội để nộp hồ sơ đề nghị thanh toán. Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ, thanh toán trực tiếp cho người bệnh bằng với chi phí họ đã mua trong vòng 40 ngày. 

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán, phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Thuốc thuộc phạm vi thanh toán của Thông tư 22/2024/TT-BYT phải thuộc danh mục thuốc hiếm của Bộ Y tế. Danh mục thuốc hiếm hiện có hơn 450 hoạt chất được thanh toán, chiếm gần 50% danh mục các thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT. 

Tuy nhiên, điều đáng nói là nhiều người bệnh có BHYT thời gian qua phải ra ngoài mua thuốc để điều trị những bệnh "không hiếm", thậm chí là phổ biến như tiểu đường, tim mạch, động kinh, xương khớp... 

Theo thống kê của Bộ Y tế, tại Việt Nam, hiện có khoảng 6 triệu người mắc bệnh hiếm. Trong khi có khoảng 7 triệu người mắc đái tháo đường, gần 2,5 triệu người mắc các bệnh về tim mạch, khoảng 35% dân số mắc các bệnh về xương khớp... 

Nếu so sánh các con số nêu trên, có thể thấy, khi Thông tư 22/2024/TT-BYT có hiệu lực từ ngày 1/1/2025, số người bệnh được BHYT chi trả tiền mua thuốc chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ.

Tình trạng thiếu thuốc, thiếu vật tư, trang thiết bị y tế khiến người bệnh tham gia BHYT nhưng không được hưởng đầy đủ quyền lợi như cam kết ban đầu. Tại hội thảo phổ biến Thông tư 22/2024/TT-BYT do Bộ Y tế tổ chức ngày 30/10/2024, đại diện Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai cho rằng, việc để người bệnh ra ngoài mua thuốc sau đó được hoàn trả sẽ ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. 

"Người bệnh tự đi mua thuốc sẽ phải mua theo giá bán lẻ. Trong khi đó, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán dựa trên giá trúng thầu của các bệnh viện. Như vậy, người bệnh sẽ chịu thiệt thòi khi mua giá cao nhưng được chi trả ở mức thấp hơn", đại diện bệnh viện này nêu ý kiến.

Giải đáp vấn đề này, bà Vũ Nữ Anh, Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế), khẳng định Thông tư 22/2024/TT-BYT chỉ để giải quyết tình huống, nhằm bù đắp một phần chi phí người bệnh BHYT đã bỏ ra. 

"Nếu không được chi trả trực tiếp thì người bệnh phải bỏ toàn bộ chi phí. Vì vậy, Thông tư đã cố gắng để người bệnh được hưởng chi phí tối đa có thể", bà Nữ Anh nói.

Theo bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế), việc thanh toán trực tiếp thuốc, thiết bị y tế cho bệnh nhân BHYT khi cơ sở y tế không cung cấp đủ thuốc và vật tư y tế chỉ cho từng trường hợp bệnh nhân, chứ không phải là thường quy của cơ sở y tế. 

"Trước những ý kiến cần giảm thủ tục cho người bệnh, Bộ Y tế đã kiến nghị sửa đổi Điều 31 của Luật Bảo hiểm Y tế. Nếu được Quốc hội thông qua tại Kỳ họp thứ 8, bệnh nhân sẽ có hai lựa chọn: 

Thanh toán trực tiếp với cơ sở khám chữa bệnh và cơ sở khám chữa bệnh sẽ thanh toán lại với cơ quan bảo hiểm xã hội. Trong trường hợp cơ sở khám chữa bệnh không ký hợp đồng với BHYT thì người bệnh mới phải đi thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội", bà Trang cho biết.

Vụ trưởng Vụ BHYT cũng khẳng định, việc ban hành Thông tư 22 và kiến nghị sửa đổi Điều 31 của Luật Bảo hiểm Y tế nhằm tạo cơ chế đồng bộ trong việc bảo vệ quyền lợi người bệnh.

Quan trọng nhất là các điều kiện đã quy định rất chặt chẽ trong việc chỉ định mua thuốc bên ngoài, hoặc điều chuyển thuốc để giảm tình trạng kê đơn mua thuốc ngoài hoặc điều chỉnh thuốc tràn lan.