Trên trang Trí Thức Trẻ, bác sĩ Võ Xuân Sơn chia sẻ:
"Là một phẫu thuật viên, luôn phải rèn luyện kỹ năng để có thể làm hai tay như một, nên tôi rất hay gặp vấn đề với bên phải, bên trái.
Biết được nhược điểm của mình, nên khi vào cuộc mổ, tôi thường xuyên hỏi các đồng nghiệp trong kíp mổ có đúng là tôi đang đứng ở bên phải (hay bên trái) của bệnh nhân không? Có phải chỗ tôi định mổ đúng là bên phải, hay bên trái của bệnh nhân hay không...? Câu hỏi đấy lặp đi lặp lại và thường câu trả lời là đúng, nên có lúc, cả kíp mổ trả lời cứ như là phản xạ: "OK, đúng", nhưng sự thực là không đúng!
Một hôm, người nhà của điều dưỡng trưởng bệnh viện bị máu tụ trong sọ. Lúc đó tôi là trưởng nhóm trực, được coi là senior (cao cấp). Dù loại máu tụ đó chỉ cần các bác sĩ junior (bác sĩ trẻ) mổ, nhưng, như đã nói, vì đây là người nhà của điều dưỡng trưởng bệnh viện, nên tôi trực tiếp cầm dao mổ.
Như thường lệ, tôi hỏi mọi người, có phải chỗ tôi sát trùng để mổ là vùng đính bên trái không? Tất cả mọi người đều trả lời đúng. Tôi kiểm tra lại phim. Mọi thứ OK. Vậy là rạch da.
Khi tôi khoan sọ xong, thấy màng cứng não trắng hồng, không có máu tụ. Tôi liền kiểm tra lại. Thì ra tôi mổ nhầm bên. Đó là bên phải.
Sau khi hoàn tất ca mổ, tôi ghi mọi diễn tiến vào tường trình phẫu thuật, kể cả việc mổ nhầm bên, dù có người đã khuyên tôi nên viết là mổ thăm dò bên phải.
Ngày hôm sau, giao ban, tôi đứng ra báo cáo và nhận lỗi vì sai sót của mình.
Thực ra thì việc mổ nhầm bên nhưng mới chỉ rạch da và khoan sọ, chưa đi vào màng não thì cũng ít có khả năng gây ra chuyện gì. Hai ngày sau, tình trạng bệnh nhân khá lên. Nhưng một tuần sau, bệnh nhân đột ngột trở nặng rồi tử vong.
Vì mình có lỗi trong ca này, nên khi kiểm thảo tử vong, tôi chỉ báo cáo lại diễn tiến một cách trung thực mà không ý kiến gì về nguyên nhân tử vong. Các bác sĩ và các bằng chứng khác như CTScan chụp trước và sau mổ, các xét nghiệm... đều xác định việc mổ nhầm bên không gây ra biến chứng gì khác.
Nhưng cảm giác mình là tội đồ cứ đè nặng tôi mãi. Gần 15 năm đã trôi qua, nhưng cứ mỗi lần bước vào ca mổ, tôi lại nhớ đến ca mổ hôm đó.
Kể từ đó, tôi không hỏi có phải tôi đang đứng bên phải hay không, mà đổi lại. Tôi hỏi: "Tôi đang đứng phía bên nào của bệnh nhân?", và "Chỗ tôi đánh dấu là chỗ nào của bệnh nhân?". Câu hỏi đó bắt buộc phải động não khi trả lời, tránh được việc trả lời theo phản xạ.
Gần đây, một số bệnh viện Việt Nam bắt đầu áp dụng tiêu chuẩn quản lý chất lượng JCI trong đó có những câu hỏi cho mọi thành viên của kíp mổ, với cách hỏi bắt buộc phải động não mới trả lời được. Cách làm này nhằm hạn chế thấp nhất các sai sót, trong đó có sai sót nhầm bên. Các bệnh viện công ở Việt Nam, dù chưa đủ điều kiện quản lý theo chuẩn JCI, cũng nên học tập điều này để tránh sai sót".
 |
| Người mắc sai sót chắc chắn phải chịu trách nhiệm nhưng ngành y tế cần hướng tới việc xem xét lại quy trình, áp dụng các tiêu chuẩn quản lý chất lượng mới, bởi vì con người sẽ không thể tránh được sai lầm suốt đời |
Câu chuyện của bác sĩ Sơn nhanh chóng được cộng đồng mạng chia sẻ rộng rãi trên các diễn đàn. Bên cạnh những ý kiến thông cảm, những ý kiến lo lắng rằng có thể bác sĩ Sơn lại nhầm lẫn nữa, là rất nhiều lời lẽ nặng nề, nhục mạ như "đồ vô lương tâm", "bác sĩ gì, đồ tể thì có", "chắc mua bằng"...
Trước những bình luận này, bác sĩ Võ Xuân Sơn đã chia sẻ trên trang cá nhân của mình rằng, anh kể lại câu chuyện với mong muốn mọi người hiểu hơn về những gì các bác sĩ đã trải qua. Thậm chí, có những lúc bác sĩ Sơn từng định "bỏ nghề".
Bác sĩ Sơn viết: "Kể từ khi bắt đầu hành nghề, tôi đã mổ khoảng 20.000 ca. Đại đa số là thành công, hàng chục nghìn người được cứu sống, chỉ có một ca tôi mắc sai sót về nhầm lẫn bên.
Năm 2011, sau khi đã có hàng chục tổ chức đưa ra các biện pháp an toàn bắt buộc, số liệu mổ sai chỗ ở Mỹ hàng tuần lên đến con số khoảng 40 ca. Như vậy, đây không phải sai sót chỉ xảy ra ở Việt nam. Và trong tất cả những vụ sai sót mổ nhầm chỗ, tất cả các tổ chức, kể cả của chính phủ, đều nhắm vào việc sửa chữa qui trình, nâng cao độ tập trung của cả ê kíp phẫu thuật bằng cách giảm quá tải, giảm các tác động ngoại lai, chẳng hạn như việc chửi rủa, mạt sát, đòi cấm hành nghề, hoặc lăm lăm cục đá trong tay...
Người mắc sai sót chắc chắn phải chịu trách nhiệm. Nhưng tôi mong người ta hướng tới việc xem xét lại quy trình, áp dụng các tiêu chuẩn quản lý chất lượng mới, bởi vì con người sẽ không thể tránh được sai lầm suốt đời. Nếu chỉ hướng mũi dùi về cá nhân, có thể là chúng ta cũng đang “mổ sọ nhầm bên” cho các vấn đề của ngành y tế.
Thực ra thì cũng đã có lúc tôi nghĩ đến chuyện bỏ nghề. Nhưng không phải vì khả năng phân biệt bên trái, bên phải của tôi, vì điều đó có cách khắc phục. Tôi muốn bỏ nghề vì sự bạc bẽo của nghề này, mà tôi không có khả năng làm thay đổi điều đó".