Bảo hiểm y tế bổ sung: Cần thiết kế để tránh lãng phí, trục lợi và gian lận

Kiểm soát trục lợi

Theo ông Dương Tuấn Đức, Trưởng ban Thực hiện chính sách, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, nếu không được thiết kế chặt chẽ ngay từ đầu, BHYT bổ sung không những không hỗ trợ hệ thống hiện hành mà còn có nguy cơ làm suy yếu BHYT, trụ cột an sinh do Nhà nước tổ chức.

Ông Đức nhấn mạnh, cần nhìn nhận đúng bản chất của BHYT bổ sung. Đây là bảo hiểm thương mại, tồn tại song song chứ không thay thế BHYT. BHYT toàn dân không đơn thuần là một sản phẩm tài chính mà là công cụ quản lý xã hội, mang tính chia sẻ rủi ro và bảo vệ nhóm yếu thế. Vì vậy, mọi thiết kế bổ sung phải tôn trọng vai trò nền tảng này, tránh biến BHYT thành "bệ đỡ" cho các gói thương mại thiếu kiểm soát.

Một trong những cảnh báo lớn nhất được ông Dương Tuấn Đức đề cập đến là nguy cơ lạm dụng dịch vụ y tế nếu xóa bỏ hoàn toàn cơ chế cùng chi trả. Theo ông, thực tiễn quốc tế cho thấy ở đâu có bảo hiểm, ở đó có trục lợi, vấn đề không phải là né tránh mà là thiết kế cơ chế quản trị rủi ro ngay từ đầu.

"Kinh nghiệm từ Trung Quốc, Đài Loan hay Hàn Quốc cho thấy, cùng chi trả không nhằm mục tiêu tăng thu mà là công cụ điều tiết hành vi. Khi người tham gia phải cùng chia sẻ chi phí, họ sẽ cân nhắc kỹ hơn việc sử dụng dịch vụ y tế"- ông Đức phân tích.

Theo ông, nếu BHYT bổ sung chỉ hướng tới mục tiêu "xóa trắng" phần đồng chi trả mà thiếu giới hạn hợp lý, nguy cơ lãng phí nguồn lực sẽ gia tăng. Khi người bệnh không phải bỏ tiền túi hoặc không "nhìn thấy" chi phí thực tế, nhu cầu sử dụng dịch vụ có thể vượt quá mức cần thiết, gây áp lực lớn lên quỹ bảo hiểm và hệ thống y tế.

Một giải pháp được ông Dương Tuấn Đức đề xuất là thiết kế cơ chế hỗ trợ phần cùng chi trả thông qua tài khoản y tế cá nhân. Theo đó, BHYT bổ sung có thể hỗ trợ người tham gia nhưng phải gắn với các ngưỡng, hạn mức và điều kiện rõ ràng, thay vì chi trả không kiểm soát.

Ông cũng nhấn mạnh, cùng chi trả không phải là rào cản tiếp cận dịch vụ y tế, mà là nguyên tắc quản trị rủi ro, giúp hệ thống vận hành bền vững và công bằng hơn.

Theo ông, trục lợi bảo hiểm tồn tại ở mọi quốc gia, từ Mỹ, châu Âu đến châu Á và Việt Nam không phải ngoại lệ. Một trong những kinh nghiệm quan trọng từ Hàn Quốc, Nhật Bản là giám định độc lập. Dù có nhiều quỹ bảo hiểm khác nhau, kết quả giám định vẫn do một cơ quan độc lập thực hiện để đảm bảo khách quan.

Tuy nhiên, ông cũng cho rằng không nên "khoán trắng" trách nhiệm cho một bên. Thay vào đó, cần cơ chế phối hợp chặt chẽ giữa cơ quan BHXH và doanh nghiệp bảo hiểm thương mại, cùng chia sẻ kết quả giám định để kiểm soát gian lận, thay vì mỗi bên vận hành tách rời.

Một nút thắt lớn khác trong triển khai BHYT bổ sung là vấn đề chia sẻ dữ liệu y tế. Luật Bảo vệ dữ liệu cá nhân đặt ra những yêu cầu nghiêm ngặt nhằm bảo vệ quyền riêng tư của người dân. Theo ông Dương Tuấn Đức, không thể tùy tiện chuyển dữ liệu bệnh án từ cơ quan BHXH sang doanh nghiệp bảo hiểm.

Giải pháp được ông đề xuất là cơ chế xác thực thông tin, thay vì chia sẻ dữ liệu thô. Doanh nghiệp bảo hiểm có thể gửi yêu cầu xác nhận về chi phí hoặc dịch vụ, còn cơ quan BHXH trả lời về tính hợp lệ của khoản chi mà không tiết lộ dữ liệu cá nhân nhạy cảm. Cách làm này vừa tuân thủ pháp luật, vừa hỗ trợ kiểm soát gian lận hiệu quả.

Chuẩn hóa để tránh gian lận và lãng phí hệ thống

Từ thực tiễn vận hành hệ thống y tế tư nhân, ông Phạm Văn Học, Tổng giám đốc Hệ thống y tế Hùng Vương, Phó Chủ tịch Hiệp hội Bệnh viện tư nhân Việt Nam cho rằng, câu hỏi hiện nay không còn là có hay không BHYT bổ sung, mà là làm thế nào để làm đúng và làm an toàn.

Theo ông Học, trên thực tế, nhiều hình thức bảo hiểm bổ sung đã tồn tại không chính thức trong thời gian dài. Tuy nhiên, do thiếu khung pháp lý và liên thông thông tin, quyền lợi người bệnh không được bảo đảm đầy đủ, trong khi nguy cơ gian lận, trục lợi và lãng phí lại gia tăng.

Một vấn đề lớn được ông Học chỉ ra là thiếu chuẩn hóa đội ngũ tham gia thị trường. "Hiện nay có những cá nhân từng sai phạm trong hoạt động bảo hiểm, nhưng sau đó vẫn quay lại làm tư vấn, thẩm định. Điều này rất nguy hiểm nếu chúng ta mở rộng mà không có bộ lọc"- ông cảnh báo.

Do đó, ông đề xuất cần chuẩn hóa chức danh giám định viên, coi đây là một nghề nghiệp đặc thù với tiêu chuẩn pháp lý, chứng chỉ và cơ chế quản lý chặt chẽ. Song song, chỉ những doanh nghiệp đủ năng lực tài chính, hệ thống quản trị và công nghệ mới được tham gia cung cấp BHYT bổ sung.

Ở góc độ sử dụng dịch vụ, ông Học nhấn mạnh vai trò của liên thông dữ liệu. Khi người bệnh tham gia nhiều loại bảo hiểm mà hệ thống không kết nối, nguy cơ chi trả chồng chéo, lãng phí và tranh chấp là rất lớn. Vì vậy, minh bạch thông tin trên cơ sở tuân thủ pháp luật về bảo vệ dữ liệu cá nhân là điều kiện tiên quyết.

Cuối cùng, ông Học cho rằng, để tránh rủi ro chính sách, BHYT bổ sung nên được thí điểm có kiểm soát tại một số địa phương, nhóm dịch vụ hoặc nhóm đối tượng cụ thể. "Chúng ta cần sớm, nhưng không thể nóng vội. Nếu làm khi chưa đủ công cụ kiểm soát, hệ lụy sẽ rất lớn cho toàn hệ thống"- ông Học chia sẻ.

BHYT bổ sung là xu hướng tất yếu trong bối cảnh nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao. Tuy nhiên, như hai chuyên gia đã phân tích, chìa khóa không nằm ở việc mở rộng nhanh, mà ở thiết kế chính sách và năng lực quản trị.

Giữ vững nền tảng BHYT, duy trì cơ chế cùng chi trả, chuẩn hóa giám định, kiểm soát dữ liệu và triển khai thí điểm thận trọng là những nguyên tắc cốt lõi để BHYT bổ sung thực sự đóng vai trò hỗ trợ, thay vì trở thành nguồn phát sinh lãng phí, trục lợi và gian lận.

Chỉ khi được đặt trong một khung pháp lý rõ ràng, minh bạch và có sự phối hợp chặt chẽ giữa Nhà nước, doanh nghiệp bảo hiểm và cơ sở y tế, BHYT bổ sung mới có thể trở thành mảnh ghép hoàn chỉnh, góp phần nâng cao hiệu quả và tính bền vững của hệ thống y tế Việt Nam.